隐形的杀手药物诱导的血栓性微血管病 [复制链接]

文案：童妙春

审核：吴炯

排版：汪倩

年，CC上的一篇文献引起了我们的注意：HemolyticAnemiaandThrombocytopenia:HowtoTreat？溶贫和血小板减少这类专题似乎从大学的试卷里就开始老生常谈了，如今被放到这个聚焦下，难道有新发现？抱着好奇的心态，我们全科一起学习了这篇文献，也意外收获了一个新认知：药物诱导的血栓性微血管病（Drug-inducedTMA）。

-让我们从这个Case开始说起-

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基本情况

一位50岁男性，有高血压病史、2型糖尿病伴神经病变、高脂血症、阵发性心房纤颤、充血性心力衰竭、慢性肾脏病3期。因胸痛、呼吸短促和高血压被送往急诊室，收缩压mmHg。检查时，病人很警觉，有方向感。除了胸痛和下肢瘙痒性斑丘疹外，无特别异常。医生给他开的处方药包括阿米替林（抗抑郁）、氨氯地平（抗高血压）、阿托伐他汀（控脂药）、卡维地洛（抗高血压）、速尿（利尿剂）、加巴喷丁（神经源性疼痛控制）和二甲双胍（抗糖尿病）。然后他在抗压药吃完后的一周时间没有再服用降压药。

这是懒呢，还是懒呢，还是懒呢。。。

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实验室检查

从下表血液检测数据看，患者入院时有明显贫血和血小板减少症，且在血涂片中出现散在裂红细胞（3-5个/Hp）、偶见盔细胞。同时，伴有肾功能指标异常。胸部x光和头部断层扫描未见异常。肾动静脉多普勒超声显示动脉阻力指数增加，与慢性肾脏病病史一致。

▼检验指标▼

▼此图引用自网络图片，非摘录文献▼

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鉴别诊断

综合患者情况，为了进一步评估他的高血压急症、贫血、血小板减少症和进行性肾功能不全，临床为患者制定了疾病鉴别方向，包括血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿*症综合征（HUS）、药物诱导的血栓性微血管病（DITMA）、高血压急症伴急性肾损伤和急慢性充血性心力衰竭。

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临床结论

抗高血压治疗后，血压改善，但肾功能没有改善；血浆评分4分（低风险）；ADAMTS13酶活性正常，排除TTP；尿液可卡因检查阳性，患者有药物滥用史……在综合多项后续检查和治疗结果后，因患者有抗高血压药物使用不合规的情况，最终诊断为可卡因引起的恶性高血压相关的血栓性微血管病（TMA）。

-血栓性微血管病-

TMA是由小血管内血小板微血栓引起的具有潜在致命风险的疾病。患者具有微血管病性溶血性贫血和血小板减少症的典型临床特点，并可能出现急性肾损伤、神经系统异常和/或心肌缺血。DITMA则是由接触药品引起，这些药物可诱导机体产生依赖性抗体或直接造成组织*性，导致较小的微动脉或毛细血管内形成富含血小板的血栓，当红细胞通过这些血栓时变成碎片。这也就是在本案例中，血液检查可见血小板减少和溶血的原因所在。需要注意的是，在DITMA综合征中，肾脏特别容易受累。TMA分类整理如下（红色为本案例的疾病指向）：

DITMA致病机制

1.免疫诱导机制：当药物诱导体内多种细胞产生依赖性抗体后，当体内再次出现该药物或药物代谢产物时，会发生强结合，如奎宁类物质。

2.*性介导机制：一段时间内积累较大剂量或单次使用大剂量药物后，药物直接对组织造成损伤，如癌症治疗药物吉西他滨、免疫抑制剂他克莫司、滥用药物可卡因等。

临床特点

诊断依据

符合这些条件可诊断DITMA：

血栓性微血管病和血小板减少

肾损伤

曾接触和TMA相关的药物

查询该药物是否曾被报道过DITMA

最好能直接检测到药物依赖性抗体（非必须）

排除其他原发性TMA（很重要）

排除其他症状相似的疾病

其实DITMA的诊断颇具挑战性，因为目前能直接测出药物依赖性抗体的实验室在全世界屈指可数，并且很多药物的作用也不明确，如果是一些非法药物，患者主动交代的可能性更低。而对于奎宁这类生活中就可以摄入的物质，在问诊时很容易被忽略。

▼总之，好难啊。。。难怪发了CC▼

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案例总结

整个案例的证据整理如下，最终符合DITMA的诊断。

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来个彩蛋

▼TMA在鉴别诊断时的思路图▼

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嘉会医令